INNMELDINGSSKJEMA

Lønnsnummer:........................  Navn:................................................................................

Fødsels- og personnummer:......................................................................

Privatadresse:........................................................................................

Telefon:             Privat:................................       Jobb:............................

Arbeidsgiver:.....................................................................  Avdeling:.......................................

Er du heltidsansatt? :     JA / NEI       (Stryk det som ikke passer)

Ansettelsesdato:..................................................................

Har du vært medlem i andre Personellservice/Interessekontor ?:      JA / NEI

Hvis JA, hvilket ?..........................................................................

Jeg er innforstått med at Kollektivtrafikkens Personellservice kan innhente og oppbevare de opplysninger (herunder kredittsjekk) om meg som de måtte finne nødvendig.

 ......................................................... den,...................200.....

Jeg bekrefter at ovennevnte opplysninger er riktige.

 _____________________________

Underskrift.

Kryss av:                                                           

..... Jeg ønsker månedlig sparetrekk på kr.:                         

..... Jeg ønsker å bestille EuroShellkort                               

..... Jeg ønsker å få tilsendt lånesøknad                               

Ønsker du tilbud på forsikring, ring 23 09 24 00

KOPI AV GYLDIG LEGITIMASJON MÅ VEDLEGGES SKJEMAET.

(RETT KOPI MÅ BEKREFTES)